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こだわり九州緑茶ＦＡＸ専用お申込みフォーム
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お

申

込

者		 （ふりがな）
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ご住所 〒
電話番号 　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　－
電子メール 　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
ＦＡＸ番号
のし（必要な方のみ） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　例：お礼／山本
<お申込者と違う場合のみ下記にもご記入下さい>
お

届

先		 （ふりがな）
お　名　前
ご住所 〒
電話番号 　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　－
■商品と個数（消費税込みの価格です）　　
商

品
 ①水出し煎茶１３Ｐ 630円 　　　個
②玉露入水出し煎茶13P
 1050円 　　個
③山科ブレンド茶１００ｇ 1050円 個
④知覧茶１００ｇ 1050円 個
⑤宮之城茶１００ｇ 1050円 個
⑥八女茶１００ｇ 1050円 個
⑦嬉野茶１００ｇ 1050円 個
⑧知覧有機栽培茶１００ｇ 1050円 個
⑨山草王健茶４５０ｇ 1890円 個
⑩秋摘み番茶５００ｇ　 787円 個
■商品と個数（消費税込みの価格です）
ご
進
物

 ①包装進物（１本） 　１０５０円 個
②箱入進物（２本） 　２１００円 個
③箱入進物（３本） 　３１５０円 個
④箱入進物（５本） 　５２５０円 個
　■お支払方法番号に○をおつけください
１ 代金引換(手数料無料）
２ 郵便振込(振込手数料無料）
３ 銀行振込　
三菱東京ＵＦＪ銀行　福岡支店
普通　２３３９９６４
名義：合資会社　山科茶舗
４ 銀行振込　
福岡銀行　甘木支店　
普通　１７５０４２２　
名義：合資会社　山科茶舗
５ ヤマト＠ペイメント（クレジット）

その他のご質問や配達予定日など
ございましたらご記入下さい